Rahvatervise areng

RIINA RAUDNE

Lõppenud aastakümme rahvatervises küttis kirgi ja andis õppetunde, kuid polnud võib-olla nii tulemuslik, kui võinuks loota. Õpitud ja ette võetud on palju sellist, mis toetava poliitilise tahte, oskuste ja püsiva rahastuse korral võiks töötada, kuid nende tegurite kokkuviimine on olnud pigem lühiajaline joovastav üllatus kui reegel.

Keskmine oodatav eluiga sünnimomendil oli Eestis 2019. aastaks meestel 74,4 ja naistel 82,8 aastat, millest tervena elatud aastaid oli meestel keskmiselt 54,1 ja naistel 56,7. Ehkki tõus 2006. aasta baastasemest on olnud märkimisväärne, on tervena elatud aastate kasv möödunud aastakümne teisel poolel sarnaselt teiste OECD riikidega oluliselt aeglustunud.[1] Kasv pole jaotunud ühtlaselt kõigis rahvastikurühmades. Lisaks sugudevahelisele ebavõrdsusele on suured käärid ka eestlaste ja mitte-eestlaste vahel, kõrgharidusega ja madalama haridustasemega inimeste vahel ning regiooniti. Näiteks meeste tervena elatud aastaid on Läänemaal keskmiselt 62, Põlvamaal 42. Kui 64% Läänemaa inimestest peab oma tervist heaks, siis Ida-Virumaal kehtib see ainult 28,5% vastanute kohta. Suured erinevused on siseturvalisusega seotud probleemides nagu kuritegevus, vigastused ja õnnetused; turvatunnet hindasid kõrgeimaks saarte elanikud, madalaimaks Harjumaa ja Ida-Virumaa elanikud.[2]

Peamised tervise ja töövõime kaotuse põhjustajad on südame- ja  veresoonkonna haigused, vähk, meeleolu- ja sõltuvushäired ning kroonilised haigused.

Nende peamiste riskitegurite hulgas on palju sellist, mida saaks ennetada muutustega elustiilis – kõrge vererõhk, vähene liikumine, suitsetamine, alkoholi ja narkootikumide tarvitamine, kõrge veresuhkru ja kolesterooli tase ja ka õhusaaste.[3]

Tõenduspõhine ennetus kätkeb nii tegevusi kui ka disainiprintsiipe, mida rakendatakse enne terviseprobleemi väljakujunemist. Näiteks seadusega kehtestatud kätehügieeni nõue restoranitöötajatele hoiab ära toiduga levivaid nakkusi. Haigusi aitavad vähendada head toimetulekuoskused (mis vähendavad riskikäitumisi ja sõltuvusi), vanemlikud oskused, positiivne koolikliima, turvalisus, head suhted lasteaias, kodus, koolis ja töökohas, õpetajate oskused laste käitumist suunata. Tähtis on tervislike ning turvaliste valikute kerge kättesaadavus (et tervislik toit oleks soodne) ja ebatervislike valikute kehvem kättesaadavus (et ebatervislikku toitu, tubakat jne ei reklaamitaks või et see oleks vähem soodne).

Kuna seosed ennetavate tegevuste ja tagajärgede vähenemise vahel on pika vinnaga ja pole sageli kohe silmale nähtavad, on vanemaid, koole või kohalikke omavalitsusi raske veenda, et ennetuses võiks midagi teisiti teha. Kuigi mõned tõenduspõhised programmid on juba Eestisse toodud ja juurutatud (kiusamisvastane programm KiVa, käitumisoskuste mäng VEPA, väikelaste vanematele suunatud programm „Imelised Aastad“), siis rahastust nende püsivaks integreerimiseks Eesti haridusstruktuuridesse saavutatud ei ole ning ikka toimetatakse kool kooli haaval projektide kaupa. Ühiskondlik nõudlus ennetuse järele on madal ja seega on üsna raske leida tipp-poliitikuid, kes nende teemade ja püsirahastuse eest pikemalt seisaksid.

Kui ideaalseid programme või regulatsioone on poliitiliselt liiga raske või kallis ellu viia, piirdutakse sageli sellega, mida teha annab, ja sageli alles siis, kui esimesed tagajärjed juba paistma hakkavad. „Ennetuse“ all peetakse Eestis mh jätkuvalt silmas tagajärgedele reageerivaid ja ebatõhusaid tegevusi, nagu näiteks politsei loeng koos narkokoeraga klassile, kus on avastatud uimastite tarvitamine. Kergem on korraldada selliseid pisikesi rahvaterviseüritusi lihtsalt inertsist ning leppida sellega, et sisulised muutused, mis tähendaksid sekkumist terviseväliste valdkondade tegevusloogikasse, on võimatud. Seda märkimisväärsem on see, kui aeg-ajalt saavad kokku teadmised ning poliitikud ja ametnikud, kes on valmis suuremaid muutusi vedama.

Perioodi 2010–2020 Eesti rahvatervises võiks kirjeldada läbi selle juhtimise kahel tasandil. Esiteks oli olemas Rahvastiku Tervise Arengukava aastateks 2009–2020, mis kirjeldas rahvatervise rutiini – üsna väheambitsioonikaid ja koherentse strateegilise fookuseta tegevusi, mille formalistlikku kava uuendati iga nelja aasta järel. 2016. aastal sotsiaalministeeriumi tellitud ja Praxise poolt läbi viidud RTA vahehindamine perioodil 2009–2015 tõi välja kitsaskohad. Peamine kriitika keskendus sellele, et  RTA puudutas tegelikke tervisekao põhjusi ainult riivamisi ja mitte eriti süstemaatiliselt. Näiteks moodustasid Eesti tervisekaost lõviosa südame- ja veresoonkonna haigused, samuti vähk (eriti kopsuvähk), meeleolu- ja sõltuvushaigused ning kroonilised haigused. Samas ei olnud südame- ja veresoonkonna haigused RTA-s sõnastatud kui prioriteet. Suremuse kasv oli küll peatunud, kuid varajane haigestumine mitte. RTA ei ole osutunud dünaamiliseks juhtimisinstrumendiks, vaid meenutab suurt arhiivikappi, kuhu saab tegevused aastaks tallele panna ja siis neile igal aastal uued protsessi-indikaatorid määrata. Siiski on hea, et vähemalt kusagil on kõik asjad kirjas.

Teisel ja sisulisemal tasandil on edusamme tehtud „roheliste raamatute“ abil – need on kaasamisprotsessid, mis võtsid järjest ette Eesti rahvatervise kõige keerukamad ja paljude siiretega juurprobleemid, nagu alkoholi liigtarbimine, uimastitarvitamine, vaimne tervis, tubakatarvitamine, toitumine ja liikumine. Niisiis asuti otsesemalt tegelema Eesti tervisekao põhiliste riskiteguritega. Laialdased avalikud konsultatsioonid tõid nendele suhteliselt stigmatiseeritud teemadele poliitilise ja ametkondliku tähelepanu väljastpoolt terviseringkondi, vaatasid otsa huvikonfliktidele ning algatasid arutluse nende probleemide leevendamise üle.

Roheliste raamatute kõige olulisema panuse hulka kuulub just paljude eri osapoolte ärakuulamine, nende ettepanekute ja kriitika kirjapanemine ning soov leida töötavaid kompromisse, mis siiski tervises võite tooks. Võtmekoht on siin just see, et mitte lasta tööstusel müüa ametkondadele tegevusi, mis lisavad asja-ajamisi, aga ei anna tegelikke tulemusi, näiteks täiendavad ohust teavitavad sildid kaupadele, mida oleks tegelikult tarvis hoopis silma alt ära panna.

Aastakümne läbimurdeks võib pidada uut taset alkoholiteemalises vestluses ja poliitikategemises. Taasiseseisvuse alguses nähti alkoholi peamiselt majanduse mootorina ja soomlaste poolt Eestist ostetavat alkoholi kui loogilist rahaallikat. Rahvusvahelised alkoholifirmad nägid Eestit kui „küllastumata turgu“, kus vaatamata kõrgele tarbimismäärale oli arenguruumi küll ja veel, eriti naiste ja noorte osas. Terviseedendajate perspektiiv poliitilistes ringkondades eriti kõlapinda ei leidnud. Kultuurkapitali sidumist laekuva alkoholiaktsiisi protsendiga peeti geniaalseks jätkusuutlikuks ärimudeliks, mis tagab kultuurile kõikumatu rahavoo ja teeb alkoholitööstusest kultuuri- ja spordiürituste sponsori. 2007. aastal, majandusbuumi tipul, oli Eestis elaniku kohta tarbitav absoluutalkoholi kogus umbes 12,7 liitrit. Võrdluseks, et Maailma Terviseorganisatsioon soovitab piirmääraks mitte üle 6 liitri absoluutalkoholi elaniku kohta aastas.

Alates 2015. aastast on alkoholiaktsiisi järjest tõstetud. Aastal 2019 alkoholiaktsiisi alandati.
Allikas: “Alkoholi turg, tarbimine ja kahjud Eestis, 2020.” Eesti Konjunktuuriinstituut ja Tervise Arengu Instituut.

Esimesed suuremad sekkumised, millel on tõendatud mõju tarbimise vähendamisele, jõudsid alkoholipoliitikasse juba 2008. aasta paiku. Esiteks tabas maailma majanduslangus ning selle valguses tõsteti Eestis alkoholiaktsiisi kiiresti paari aastaga 30 protsenti, mis mõjutas alkoholi kättesaadavust. Aktsiisitõusu peamine argument polnud tookord mitte tervis, vaid riigieelarvesse katteallikate otsimine. Teiseks kehtestati 2008. aasta suvel üleriigiline öise alkoholimüügi keeld – seni vahest kõige püsivama mõjuga sekkumine alkoholikeskkonda Eestis. Müügiaegade vähenemine poole võrra avaldus varsti näiteks tohutult vähenenud liikluskahjudes. Kui aastatel 2003–2007 jäi autoroolis tabatud purjus juhtide arv 15000–18000 vahele,[4] siis pärast 2009. aastat ei ole ühelgi aastal tabatud roolist rohkem kui 8000 joobes juhti, viimastel aastatel pigem alla 6000. Võiks küsida, kas see ei tulene mitte politsei taktika muutmisest. Mitte ainult, sest purjus juhtide põhjustatud õnnetused, vigastused ja surmajuhtumid on vähenenud sarnases proportsioonis – kõigis kategooriates üle poole.

2009. aastal algasid läbirääkimised alkoholipoliitika rohelise raamatu ettevalmistuseks. Kaasamisprotsess ja töötoad toimusid 2011–2012. Valitsus kinnitas alkoholipoliitika rohelise raamatu 2014. aasta alguses, pärast terve 2013. aasta väldanud ooteperioodi sotsiaalministri sahtlis. 2015. aastal esitas sotsiaalminister vastavalt rohelise raamatu ettepanekutele alkoholiseaduse ja reklaamiseaduse muudatuste eelnõu, mis võeti riigikogus vastu 2017. Alkoholiseaduses seati piirangud alkoholi esitlemisele jaekaubanduses (alkoholi tuli nüüd hakata paigutama teistest kaupadest eraldi) ja täiendati nõudeid ostja vanuse kontrollimiseks. Seadusega lubati kontrolloste, et paremini jälgida ostjate vanuse kontrollimise nõuet. Muudatused reklaamiseaduses seadsid piirangud alkoholireklaamide sisule, täiendati nimekirja kohtadest, kus alkoholireklaam on keelatud, ja selgitati tingimusi, millal tohib alkoholi müüa soodsama hinnaga, samuti täiendati nõudeid reklaamis esinevatele tervisehoiatustele.

2016. aasta novembris toimus valitsuse vahetus – Reformierakonna, Sotsiaaldemokraatide ja Isamaa koalitsiooni asemel asus valitsema Sotsiaaldemokraatide, Keskerakonna ja Isamaa koalitsioon. Keskerakond on ajalooliselt pooldanud rohkem alkoholiregulatsiooni kui Reformierakond ning uus koalitsioon vajas hädasti katteallikaid värskete lubaduste täitmiseks. 2017. aastal rakendunud seadusega tõsteti õlleaktsiisi 70%. Juba teist korda 10 aasta jooksul tuli kõige reljeefsem muudatus alkoholi hinnas tegelikult valitsuse vajadusest leida katteallikaid riigieelarve plaanidele.

Perioodil 2010–2020 oleme näinud poliitikutelt väga erinevat suhtumist alkoholipoliitikasse. Kuna üle 80% täiskasvanutest tarbib alkoholi ning suur osa usub, et alkohol on eesti rahval aidanud eestlane olemisega toime tulla juba orjaööst alates, siis see nõuab poliitikutelt alkoholivastaste sammudega väljatulemisel põhjalikku eeltööd. 1999–2016 valitsuskoalitsioone moodustanud Reformierakond oli eriti sõbralik õlletööstuse vastu, mille üks juhtkujusid, A. le Coqi juht Tarmo Noop, oli ka erakonna asutajaliige. Reformierakonna võimu ajal kujunes alkoholipoliitika alustalaks idee, et Eesti alkoholiprobleem on eelkõige tingitud kange alkoholi tarbimisest, nii et kangele ja lahjale alkoholile eri maksumäärade ja reklaamipiirangude seadmine toetab lahja alkoholi laialdasemat tarbimist kange alkoholi asemel, mis olevat tervislikum ja sarnasem muu Euroopaga. Reformierakond küll tolereeris alkoholipoliitika muudatusi, mis 2008. aasta paiku alguse said, ning küsimise peale harilikult möönis, et noorte hulgas tuleb loomulikult alkoholitarvitamist vähendada, eriti sporti toetades, kuid partei jäi tegelikes sammudes tagasihoidlikuks.

Kõige lähemale jõudsid soovile probleeme tõenduspõhiselt lahendada ja kahjusid vähendada sotsiaaldemokraadid, kellel Jevgeni Ossinovski näol oli ka juht, kes ei kartnud alkoholiregulatsiooni nimel sõtta minna. Kuigi 2016. aastal uue valitsuse välja käidud 70% õlleaktsiisi tõus oli kolme partei (Keskerakonna, Isamaa ja Sotsiaaldemokraatide) ühisotsus, võtsid koalitsioonipartnerid selle selgitamises pigem tagasihoidliku positsiooni ning lasid alkoholitööstusel seda portretreerida Jevgeni Ossinovski sõjana tööstuse vastu. Kuid Ossinovski tõeline panus seisneb selles, et nii Reformiga kui hiljem Keskerakonnaga koalitsioonis olles toetas just tema järjekindlalt rohelises raamatus kokkulepitud meetmeid. See aga on püsivalt muutnud meie reklaamikeskkonda ja seda, kuidas alkoholi tohib kauplustes välja panna. Üks sotsiaalministeeriumi ametnik märkis hiljuti, et kuigi algul kandis tervisesektor „aktsiisisõjas“ suuri kaotusi, võis see omal äraspidisel moel alkoholipoliitika arengutele isegi kaasa aidata – reklaami- jm piirangud, mille rakendamist varem edukalt tõrjuti, hakkasid alkoholitöösturitele nüüd tunduma väiksema ohuna ja need muudatused jõustusid.

Paljud kõige tõhusamad alkoholikeskkonda reguleerivad meetmed ei ole riigile otseselt kallid ega nõua suuri investeeringuid. Hinna korrigeerimised, reklaamipiirangud ja kättesaadavuse reguleerimine tähendavad eelkõige tulude vähenemist ja ümberkorraldusi erasektorile, vähem riigile. Samas on riigil alkoholitarbimisega seotud tohutud tervishoiu- ja korrakaitsekulud, ning läinud kümnendil on hakatud investeerima sellesse, et neid kulusid tagajärgede leevendamiselt ennetuse poole tõsta. Ehkki täpseid arvutusi sellise ennetuse üldsumma kohta pole saadaval, võib hinnanguliselt öelda, et alkoholi kahjude ennetamisele kulutatud summa jääb kümnendi jooksul 18–23 miljoni euro vahele. Rahastust on iseloomustanud projektipõhisus ja lühiajalisus, asutuste ja programmide juhid peavad kombineerima ja katteallikaid otsima välisvahenditest ning tundma muret, et „kui see nelja-aastane periood läbi saab, siis riigieelarvesse ei ole jätkamiseks midagi planeeritud“. Suur abi on sellest, kui mõni juhtiv poliitik võtab mõne ennetusprogrammi oma südameasjaks ja räägib riigieelarvest sellele paariks aastaks lisaraha välja.

Ehkki alkoholipoliitikas on saavutatud üllatavalt palju, on pikk tee veel minna, et jõuda 2015. aasta valitsusprogrammis välja käidud kaugema eesmärgini, et aastaks 2030 joodaks Eestis poole vähem. Samuti ei saa öelda, et kaasamisprotsessid uimastiennetuses ning seoses liikumise ja toitumise rohelise raamatuga ning vaimse tervise rohelise raamatuga oleksid veel andnud murrangulisi tulemusi. On oodata, et majandusringkonnad kohanevad ja proovivad kaasamisprotsesside mõju vähendada, või siis võime näha seda, et rohelised raamatud saavad küll valmis, kuid jäävad aastateks ministeeriumi sahtlisse, enne kui need valitsuse ette viiakse. Pole loota, et tulevikus hakkab tervise nimel teistesse valdkondadesse sekkumine kergem olema, pigem tuleks tervisevaldkonnal omaks võtta, et pidev kaasamine, koosõppimine ja konfliktid on mitte ainult osa, vaid lausa põhiline osa rahvatervise tööst, ja vastavalt tuleb siis sellesse ka investeerida.

[1] Statistikaameti koduleht, 2020; https://www.stat.ee/et/uudised/elame-kauem-aga-mitte-tervemana.

[2] Maakonna Tervise  ja Heaolu Ülevaated 2018; https://www.terviseinfo.ee/et/tervise-edendamine/tervise-edendamine-paikkonnas/tervise-ja-heaoluprofiil/maakondade-tervise-ja-heaolu-ulevaated.

[3] L. Aaben, G. Paat-Ahi jt, Rahvastiku Tervise Arengukava hindamine  2016–2017. Praxis, 2017; http://www.praxis.ee/tood/rta/.

[4] Alkoholi Aastaraamat, 2014. Konjunktuuriinstituut, 2015; https://www.ki.ee/publikatsioonid/valmis/Alkoholi_aastaraamat_2014.pdf.

Leia veel huvitavat lugemist

Täheke
Õpetajate leht
Muusika
Kunstel
Akadeemia
Keel ja kirjandus
LR
Looming
Hea laps
Värske Rõhk