Intervjuu Ave Taavetile
Ave Taavet: Kaardistaks natuke psühhedeelikumide meditsiinilise kasutamise ajalugu. Esimesed sünteetilised psühhedeelikumid töötatigi ju välja just ravimitööstuse kontekstis. 1950.–1960. aastatel jõuti uurida ka psühhedeelikumide rakendusvõimalusi psühhiaatrias, aga siis vajus see kõik justkui unustusehõlma. Võibolla räägid pisut sellest, milline on psühhedeelikumide ja meditsiini suhte arengukaar olnud ja kus me praegu sellel teekonnal asume?
Viljar Veede: On ühiskondi, kus psühhedeelikume on religioossetel ja rituaalsetel eesmärkidel kasutatud juba aastatuhandeid. Lääne meditsiin hakkas nende vastu suuremat huvi tundma aga 20. sajandi keskel. LSD psühhedeelne toime avastati 1940ndate lõpus ning paaril järgmisel aastakümnel oligi fookus suuresti LSD uurimisel. Siis prooviti tõesti igasuguseid asju. Meditsiin ja psühhiaatria olid sellal justkui Metsik Lääs. Psühhedeelikume jagati lihtsalt patsientidele ja personalile laiali ning vaadati, mis saab. Alguses uuriti psühhedeelset kogemust justkui psühhoosi mudeli järgi. Peagi saadi aru, et päris sama asi see ikkagi ei ole. Seejärel katsetati erinevate patsientidega – mõnel läks hullemaks, näiteks skisofreenikutel. Aga hakati nägema ka seda, et osa patsiente sai sellistest kogemustest abi, näiteks depressiooni või alkoholisõltuvuse puhul. Sellest ajajärgust pärineb mitu tuhat publikatsiooni LSD kohta.
1960ndate lõpuks, Nixoni valitsuse ja Vietnami sõja ajal keelustati LSD rekreatsiooniline kasutus mitmesuguste regulatsioonidega. Siis ei toimunud mitu aastakümmet ka mingisugust uurimistööd psühhedeelikumide meditsiinilise kasutamise alal. Esimene tänapäevane uuring selles suunas oli 90ndate alguses DMT-ga. Kaardistati aine füüsilist ja psühholoogilist mõju. 2010. aastate esimese pooleni oli veel suhteliselt vähe uuringuid psühhedeelikumide vallas, aga kümnendi teisest poolest hakkas sellealaste publikatsioonide arv väga järsult tõusma ning see trend jätkub.
AT: Mis selleks sedavõrd järsu tõuke võis anda? Kas ühiskondlik vaimse tervise kriis või ravimitööstuse enda sisemine stagnatsioon?
VV: Uue mehhanismiga päriselt efektiivseid ravimeid ei ole psühhiaatrias sisuliselt aastakümneid olnud. Võibolla on mõnd ravimite klassi nõnda muudetud, et sel oleks vähem kõrvaltoimeid, kuid toime ise on ikka samasugune. See on üks põhjus. Teiseks avastati 2000ndate jooksul ketamiini ülikiire antidepressiivne toime. See suunas kogu tähelepanu järsku ketamiinile ning selle kukil tõusid ka teised psühhedeelikumid jälle teaduse huviorbiiti. Psühhedeelikume hakati järsku teadusmaastikul jälle aktsepteerima.
AT: Mis ketamiinile selle eelise andis, et just sellest on psühhiaatrias üks kõige laialdasemat rakendust leidev psühhedeelikum saanud?
VV: Ketamiin on lihtsalt nii kaua meditsiinis kasutusel olnud ja seal vabalt kättesaadav, olgugi et anesteetikumina. Ketamiini kasutatakse psühhiaatrias praeguseks laialdaselt n-ö off-label ehk ilma ametliku näidustuseta, kuid selle efektiivsus on sellele vaatamata tänapäevaks tugeva tõenduspõhisusega.
2000 ja 2006 olid läbimurdeaastad ketamiinile – siis avaldati kaks artiklit, mis näitasid head ravivastust ketamiini rakendamisel depressiooni ravis. Hetkel on ainus näidustusega psühhedeelikum, mis meditsiinilises kasutuses on, esketamiini ninasprei. See on ketamiini enantiomeer – nende kahe aine molekulide ehitus on justkui peegelpildis. Lisaks sellele on levinud praktika ka ketamiini intravenoosne manustamine.
AT: Kui ohutu ketamiin on?
VV: Füüsiliselt on ta hästi ohutu. Hingamine, kõrirefleksid, südametöö – kõik säilib. Väga suure doosiga tekib küll anesteesia, aga hingamine säilib. Ravidoosi ja n-ö ohtliku doosi vahel on väga suur vahemaa. Mõju on lühike, umbes 45 minutit, siis tuleb inimene sellest seisundist juba välja. Ketamiinist ei ole peaaegu üldse teada, et tekiks psühhootilisi seisundeid. Võib küll tekkida lühiajalisi iseparanevaid deliiriume – anesteesiast väljumisel esinevaid n-ö emergence delirium’i juhtumeid on sageli.
LSD, seente, ayahuasca’ga on sootuks rohkem probleeme. Ja kanep on kõige hullem selles plaanis – tekitab paranoiat, ärevust, psühhootilisust. Ketamiinil on just ärevusevastane efekt. Praegu tundubki, et ketamiin tuleb just PTSD (posttraumaatilise stressihäire) ravis ja traumateraapias üha rohkem kasutusele.
AT: Mis on need efektid, millest psühhiaatria huvitub psühhedeelsete ainete ravipotentsiaali puhul?
VV: Psühhedeelikumide mõiste alla kuulub väga palju erineva mõju toimememehhanismiga aineid. Näiteks LSD ja psilotsübiin on totaalselt teistsuguse toimemehhanismiga kui ketamiin. Nende ühisosaks on aga see, et nad on võimelised väga tugevalt muutma su teadvusseisundit, kognitiivset seisundit ja emotsionaalset seisundit. Inimene saab ajutiselt justkui iseendast vabaks.
Psühhiaatria vaatepunktist ongi oluline see neuroplastilisus või psühhoplastilisus, mida psühhedeelikumidega on võimalik esile kutsuda. Kui me räägime psüühikahäiretest, siis nende taga on enamasti mingid korduvad mustrid, mingi rigiidsus. Mõtted, tunded ja käitumised käivad üha sama rada pidi. Psühhedeelikumid tekitavad aga ajutiselt hüperplastilise seisundi ajus. Nad võimaldavad uute seoste teket. Ühelt poolt on see puhtalt bioloogiline neuroplastiline toime. Enesetunne võib lihtsalt niisama pärast selliste ainete kasutamist ajutiselt paremaks minna. Ja teiselt poolt, kui me räägime psühhedeelsest teraapiast, siis on ravi osaks ka mingit laadi emotsionaalne läbimurdekogemus või müstiline kogemus. Sellel on leitud seoseid heade ravitulemuste ja pikaajaliste paranemistega. Kui teraapiaprotsessi osaks on ka suhtlus terapeudiga, siis psühhedeelikumid võivad sellegi tulemuslikkust võimendada. Need ained muudavad inimese justkui tundlikumaks selle suhtes, mis kahe inimese või ka grupi vahel sel hetkel toimub.
AT: Samas on ketamiini infusioonravi ja esketamiini ninasprei puhul psühhedeelne efekt ja bioloogiline efekt vahel üksteisest lahutatud. Ainet manustatakse piisavalt kontrollitult, et patsiendi tavateadvus selle protsessi vältel justkui ei muutu?
VV: Jah, on lähenemisi, kus infusiooni doosid on suhteliselt väikesed. Aga ka väikestel annustel, mis ei ole psühhoaktiivsed, on antidepressiivne efekt endiselt olemas. Sellise doosi mõju on küll üsna nõrk ja pigem lühiajaline.
Mina olen oma praksises olnud vajadusel valmis kasutama ka võrdlemisi suuri annuseid, olenevalt inimese tundlikkusest. Need on esile kutsunud kehaväliseid, müstilisi, isegi religioosseid kogemusi. Lapsepõlvemälestuste ja -traumade läbitöötlemist. Kohati on see päris intensiivne. Olla seal ruumis koos inimesega, ja sa täpselt ei tea ise ka, mis sealt tulema hakkab. Eriti kui on esimene seanss.
AT: Räägi pisut, millist ettevalmistust see terapeutidelt nõuab ja kuidas meditsiinitöötaja patsienti selles protsessis toetab?
VV: Psühhedeelikumravi tõesti ei ole lihtsalt nagu tavalise ravimi manustamine. Patsient on sel hetkel väga tundlikus ja haavatavas seisundis. Eeltöö patsiendiga ning ka psühhiaatri enda ettevalmistus on ravis väga oluline. Samuti keskkond, milles patsient sel hetkel viibib – katsume selleks ajaks väliskeskkonna mõjud miinimumini viia, et võimaldada patsiendil täielikult oma sisemistele protsessidele keskenduda.
Eestis on praegu väga väike hulk spetsialiste, kel on päriselt väljaõpe psühhedeelikumide terapeutilise kasutamise osas. On küll neid, kes tegutsevad mitteametlikult, aga ametlikult tegutsevatest psühhiaatritest pakungi praegu ainult mina ketamiiniga toetatud psühhoteraapiat. Lisaks olen saanud ka väljaõppe MDMA (metüleendioksümetamfetamiini) teraapias posttraumaatilise stressihäire ravis. Aga on veel mõned inimesed, kes parasjagu õpivad välismaal psühhedeelikumide terapeutilist kasutamist täismahus väljaõppena.
Väljaõppe läbinuna peaksid sa teadma, mis ained need on, millised on nende toimed, kuidas neid kasutada, mida sealjuures tähele peaks panema, mis nurga alt seda mõtestada ja milliseid eri lähenemisi psühhedeelikumide kasutamisele on. N-ö klassikalises lähenemises on keskmes patsiendi enese sissepoole suunatud tähelepanu. Ettevalmistus toimub küll üheskoos terapeudiga, kuid seansi ajal on inimene kõrva- ja silmaklappidega, et aidata tal tõeliselt kogemusse sisse minna. Ja terapeut on lihtsalt tema juures, et patsienti vajadusel rahustada ning anda talle kindlustunnet. Näiteks kasvõi käest kinni hoides. Kahepoolne suhtlus polegi sel hetkel alati võimalik.
Aga on ka teisi lähenemisi. Näiteks MDMA teraapia puhul ja ka väiksema ketamiinidoosiga saab seansi läbi viia nii, et räägid inimesega suurema osa ajast ja aitad näiteks tema fookust eri kehalistele aistingutele juhtida.
Ettevalmistusel on määrav osa selles protsessis. Kui see korralikult ära teha, siis ravikuuri ajal ei tohiks mingeid probleeme tekkida. Alguses on kliiniline intervjuu ja selle põhjal siis otsustame, kas ja millal me selle plaaniga edasi läheme. Terapeudina pead aru saama, kuidas keegi sellele ainele reageerida võib. Näiteks pead hindama, kui arenenud on kellegi ego, kas tal on mingeid isiksushäire jooni, kas ta suunab oma emotsioone pigem sissepoole või väljendab neid tugevalt. Ja selle põhjal andma oma hinnangu. Ma olen mitmetele ka ära öelnud eri põhjustel. Kui inimesel on näiteks vägivaldsusele kalduv isiksus või psühhootiline häire või vaimne alaareng, siis see ravi ei sobi talle.
Mõne isiksushäire puhul olen inimese siiski ka ravile võtnud, aga nendega on palju keerulisem töötada. Kõik ei kannata psühhedeelse kogemuse osaks olevat ego nõrgenemise, võibolla isegi täieliku lahustumise hetke välja.
AT: Kui püsiv ketamiinravis saavutatav efekt on?
VV: See oleneb lõpuks sellest, kui hästi saadud kogemust igapäevaellu integreerida õnnestub. Ükskõik kui imeline kogemus sul ka on, lõpuks sellest tekkinud enesetunde paranemine ikkagi möödub. Kui kõik jätkub vanaviisi, kui ravimi mõjul toimunud muutustele tähelepanu ei pöörata ning saadud kogemust põhjalikumalt ei mõtestata, siis ei pruugigi midagi muutuda. Patsiendid, kes maadlevad oma mustritega, saavad tänu psühhedeelikumile korraks sellest tsüklist välja ning muutunud seisund püsib mõned nädalad. See on kriitiline periood, millele tähelepanu pöörata – mõista, kuidas on võimalik teistmoodi elada ja kuidas sellist toimetulekut ise saavutada.
Mu patsiendid käivad enamasti tavaterapeudi juures ka. Ketamiinravi toetab väga hästi seda protsessi, eriti kui on tekkinud teatav platoo või ummik, kust tavapäraste vahenditega edasi minna on raske. Siis töötamegi kolmekesi ja aitame üksteist – patsient, terapeut ja psühhedeelikumravi läbiviija. Puhtalt ketamiinravi sessioonidega on vähetõenäoline, et väga suured muutused tulevad. Ehkki selliseid patsiente on ka olnud, kes on ainult ketamiinravi toel eluaegsest depressioonist välja tulnud. Aga need juhud on pigem harvad. See, et vestlusteraapia on ka siin juures, võiks olla omamoodi kullastandard.
Ninaspreid ja madaladoosilisi infusioone seevastu tehakse tavaliselt pika aja jooksul ja sagedasti. Alguses näiteks kaks korda nädalas, siis kord nädalas ja seejärel võibolla paari nädala tagant. Ja see võib kesta aastaid niimoodi. Selline ravi ongi lihtsalt bioloogilise efekti püüdmine, millele varem või hiljem järgneb tagasilangus, ja sa pead seda kuuri üha kordama, et saadud mõju püsiks.
AT: Praegu ongi siis ketamiin kasutusel eelkõige raviresistentse depressiooni ravis, aidates inimesel oma mõtlemises uusi teid avastada, kuhu teraapiaga võibolla ei ole jõutud?
VV: Jah, just. Selles ajuseisundis, mis tekib, liigub hästi palju infot. Ning ükski kogemus ei ole kunagi samasugune. See on lõputu variatiivsus. Seal võivad tekkida uued seosed, näiteks juhtub, et mõtted ja tunded ühenduvad uutmoodi. See on kogemuslik teraapia, mis ei toimu sõnastatud mõtlemise tasandil. Korraga tekib terviklik arusaam, kuidas asjad võiksid käia. Pärast on vaja seda kinnistada läbi kogemuse analüüsimise ja integreerimise tavaellu. Teraapiasessioon ise on aga eelkõige kogemuslik.
AT: Kui kõrvutada psühhedeelikume praegu vaimsete häirete ravis vist kõige kasutatavama ravimiklassi, antidepressantidega, siis milles nende keskne erinevus seisneb?
VV: Mingis mõttes on nende toimed täiesti vastandlikud. Antidepressandid vähendavad negatiivseid emotsioone, parandavad stressitaluvust, muudavad patsiendi vähem reageerivaks mingitele olukordadele. Näiteks võivad need vähendada inimese ärrituvust. Patsiendi tuju ja olemine läheb paremaks, kui ta neid rohtusid regulaarselt võtab, aga seal puudub kogemuslik perspektiiv. Mulle tundub, et tulevikus sobiksid antidepressandid eelkõige ravijuhtudel, kus on vaja hakkama saada mingite eluperioodidega. Need aitavad pinnal püsida, kui hetkel ei ole võimalik sügavama teraapiatööga tegeleda.
Psühhedeelikumide kaudu on võimalik aga inimese vaimsete murede juurpõhjust otsida ning sellest lähtuvalt tegeliku tervenemise suunas liikuda. On võimalik, et see teekond toimub läbi mitmete destabiliseerivate hetkede. Inimesel võib ajutiselt selle käigus veel hullemaks minna. Tavateraapias on tegelikult samamoodi – kui jõutakse mingite oluliste teemadeni, siis inimesel ei pruugi olla üldse kerge neid lahata. Patsiendil peab olema aega saadud kogemust mõtestada. Kui kodune olukord või töösituatsioon seda parasjagu ei toeta, siis võib teraapias ajutiselt tekkiv haavatavus hoopis uutlaadi probleeme kaasa tuua.
AT: Praegu sai räägitud ketamiinravist raske depressiooni korral ning mainitud ka MDMA kasutamist PTSD puhul. Milliste diagnooside puhul võiksime veel lähiajal psühhedeelikumide kasutamist näha?
VV: Praegu tundub üsna tõenäoline, et järgmise aasta alguses saab psilotsübiin raviresistentse depressiooni näidustuse. MDMA kasutamine PTSD ravis võib varsti ametliku kinnituse saada. Siis on välja töötatud veel näiteks lühitoimelisi psilotsübiini variante, mille mõju kestab umbes 2 tundi, olles poole lühem tavalise psilotsübiini toimest. Uuringutega LSD ravist ärevushäirete puhul on praegu samuti päris kaugele jõutud. Seegi suund on häid tulemusi andnud.
AT: Mõningaid psühhedeelikume on kasutatud ka sõltuvushäirete ravis. Kuidas ja milliste ainetega see toimub?
VV: Sõltuvushäire uuringud ei ole psühhedeelikumide osas veel kuigi kaugele jõudnud. See on üks kõige keerulisemaid valdkondi, aga minu arvates ka üks kõige paljulubavamaid. Kõige kaugemal, viimase faasi kliinilistes uuringutes, on praegu ketamiininfusioonid koos spetsiifilise teraapiaga alkoholismi ravis. Ja ketamiiniga on 1990ndatel, 2000ndatel proovitud ravida ka opioidisõltuvust.
Siingi püütakse aju plastilisemaks muuta, nii et inimene suudab hakata rohkem iseennast juhtima ja vähem oma sõltuvuskäituvuse järgi toimida. Aga sõltuvused on keeruline teema, sest seal on nii palju keemiat mängus. Sõltuvus ei ole ainult psühholoogiline probleem, vaid suuresti juba füsioloogiline. Oleks hädasti vaja, et psühhiaatria leiaks midagi tulemuslikku sõltuvushäirete raviks. Praegu ei olegi meil tõsisemate sõltuvushäirete puhul sisuliselt mitte midagi pakkuda.
Psilotsübiin alkoholisõltuvuse ravis on üks teema, mis USA-s tasapisi edasi liigub. Teise faasi uuringud andsid siin väga häid tulemusi, aga praegu neil vist ei ole ressurssi, et sellega edasi minna.
Ja siis on selline psühhedeelikum nagu ibogaiin. Praegu tundub just see olevat üks intrigeerivamaid psühhedeelikume mitmesuguste sõltuvuste raviks. Tegu on Lääne-Aafrikast pärit ainega, mis on seal šamanistlikes riitustes kasutusel olnud võibolla aastatuhandeid. Psühhiaatria huviorbiiti sattus ibogaiin esimest korda 1950ndatel, mil avastati, et sellest võib heroiinisõltuvuse puhul abi olla. Ibogaiin on meeletult pika toimega. Psühhedeelne seisund võib kesta mitu ööpäeva. Midagi meeldivat või rekreatsioonilist seal ei ole. Aga tundub, et sel on toimeid, mida ei ole ühelgi teisel tuntud ainel ning et see suudab üle kirjutada isegi inimese füsioloogilisi reaktsioone.
Ainele tõmbas laiema avalikkuse tähelepanu 2024. aastal ajakirjas Nature Medicine ilmunud artikkel, mis kirjeldas, kuidas juba ühekordse ibogaiinidoosi järel said paljud sõjaveteranid sellest olulist abi. Seda nii depressiooni, PTSD kui traumaatilise ajukahjustuse diagnoosi puhul. Mehhikos, Kesk-Ameerikas ja Brasiilias on juba praegu kliinikuid, kus ibogaiin on meditsiiniliselt kasutusel ja kuhu inimesed üle maailma tulevad abi otsima.
AT: Psühhedeelikumidega toetatud ravi on oma praegusel kujul paraku üsna raskesti kättesaadav. Seda mitte ainult aeglaselt liikuvate regulatsioonide tõttu, vaid tegu on ka väga ajamahuka teraapiavormiga, mis nõuab pikalt patsiendiga töötamist ning on sellest tulenevalt ka üpris kallis. Kas psühhedeelikumid jäävadki eelkõige üksikute, eriti keeruliste juhtude raviks?
VV: Kindlasti on see psühhedeelikumide teine laine, mida praegu meditsiinis näeme, palju ettevaatlikum ja läbimõeldum kui esimene. Uuringud, ravimite sertifitseerimine, spetsialistide väljaõpe ning riiklikud regulatsioonid ja toetused võtavad aega, enne kui psühhedeelikumid patsientidele kättesaadavaks muutuvad. Sellist hipilikku idealismi, et „anname kõigile LSD-d ja siis saame maailma korda” ei ole enam. Uurimistööd veab praegu USA ja paljude uute ainete puhul on veel ebaselge, millal need Euroopas laiemalt kasutusele võiksid tulla. Isegi kui näiteks psilotsübiin järgmisel aastal näidustuse saab, siis Eestisse jõuab see võibolla alles aastate pärast ning jumal teab, mis tingimustel. Need on tõesti üsna aeglased protsessid.
Ketamiiniga oleks aga tegelikult juba praegu võimalik palju rohkem ära teha. Norras on näiteks ketamiin ja ketamiiniga toetatud teraapia saanud riikliku rahastuse. Kindlasti võiks see tööriistakast olla palju suurem kui praegu. Meie meditsiini arsenalis võiks olla mitut eri tüüpi psühhedeelikume, sest neil kõigil on oma plussid ja miinused. Erinevad grupid Inglismaal, Šveitsis, USA-s, Austraalias ning mitmel pool mujalgi püüdlevad praegu selle poole, et saaksime tulevikus võimalikult paljusid inimesi võimalikult asjakohaselt aidata.
AT: Eestiski on oma asutus, mis sellealast teavitustööd teeb – SA TAIP, mille nõukogusse sa ka ise kuulud. Lahtikirjutatuna on selle organisatsiooni nimi „Sihtasutus Teraapia Arenduseks ja Innovatsiooniks Psühhedeelikumidega“. Mis asjaoludel see asutus ellu kutsuti ning millega TAIP igapäevaselt tegeleb?
VV: Meie fookus on psühhedeelikumide teraapilisel ja meditsiinilisel kasutamisel. Me ei tegele psühhedeelikumide dekriminaliseerimise või uimastipoliitika teemadega.
Järgmine suurem ettevõtmine on sel sügisel toimuva konverentsi korraldamine, mis toob mitmed välismaised eksperdid Eestisse neil teemadel rääkima. Koostöö ja suhete loomine teiste riikide spetsialistidega ongi üks oluline suund meie tegevuses. Lisaks püüame sellealast teadmist laiemalt ühiskonda tuua ning asjast huvitunutele väljaõpet pakkuda. Oleme välja andnud stipendiume, mis võimaldavad vastavatel koolitustel osaleda. Oleme meedias ja arvamusfestivalil neil teemadel rääkimas käinud. Mina olen kümmekond aastat Eesti meditsiinitöötajatele selleteemalisi loenguid pidanud. Ja kunagi tahaksime jõuda ka kliinilise uuringu läbiviimiseni.
