Lehelood haigustest, häiretest, põdemistest, suremise viisidest kuni enesetapuni ja toetatud enesetapuni on ajakirjaniku nägu ka juhul, kui kannavad edasi professionaalide mõtteid. Püüan kirjutada kontrastiks nii ajakirjanikule kui ka professionaalile.
Üks juhtum: noormees on olnud aastaid pidurdunud rõõmutus tööjõuetus olekus, ehkki on kunagi reipalt idamaade maadlust harrastanud. Ta teeb juttu enesetapumõtetest. Kliiniliselt kaedes depressioon missugune!
Ravimisega toime saamata pakun poisile, et küllap on see depressioon bipolaarne, kui aastaid pole olnud kasu mitmelt arstilt võetud depressiooniravist. Tõendust oletusele, mille pinnalt ta epilepsiaravimitele üle viin, ei ole ma aasta otsa leidnud. Skaaladki jäävad „tummaks“. Aasta pärast ta nõustub. „Teil võib olla õigus! Kord ostsin auto, teisest linnast. Sõitsin sinna ja ostsin kohe ära. Nädala pärast ta mulle üldse ei meeldinud. Müüsin ära ja ostsin otsekohe järgmise. Vahetasin paari kuuga kuus autot ja kaotasin üle poole rahast.“
See aktiivsus ei sobi noorukist aastaid kiiranud depressioonikuvandiga, mis on temast arstide silmi jõudnud. Proovisin saata noormehe kõrgemasse ravietappi, et kinnitada diagnoos ja saada ravieelseid laboriuuringuid. Kõrgeima ravitaseme kliiniku professionaalide laborianalüüsivalik ja tulemuste interpretatsioon on üks väheseid tegureid, mis teeb üksi töötava külaarsti targemaks! Lootsin targeneda minagi, ent mul ei vedanud. Noormees lahkus kliinikust esimese nädala lõpul omal soovil, sest olevat kohanud arsti vaid üks kord. Diagnoosiks sai täpsustamata ärevushäire.
Pool aastat hiljem, enesejälgimise tehnikatega kodunenult, avaldab noormees: „Kord nädala või kahe järel vallutab mu ennustamatu ja uskumatu heaolutunne. Haaran kapi otsast kitarri, tantsin ja laulan ka üksinda. Vahel jõuan laulugi teha. Kolme, nelja, viie tunniga on hea möödas ja olen taas kui lössis kui õhupall.“
Kolmetunnised hüpomaaniad on võimalikud? Miks ei mina ega mõni ta varasem arst olnud neist episoodidest varem kuulnud? Ortopeed diagnoosib nähtava järgi. Nahaarst nähtava ning teooria järgi. Psühhiaater teooria järgi. Ju siis nappis teooriat!
Meedikud treenitakse rääkima haigusest ja isegi suremisest kui tervisest. Ajaleheteemaks on kordi olnud „vaimne tervis“, kui teismeline lõigub oma käsivarsi, käitub võimatult arusaamatult, ei leia teed ei psühholoogi ega psühhiaatri kabinetti – ja mõni neist on püüdnud endalt ka elu võtta. Vaimse tervise häire põhjused psühhologiseeritakse.
Ses reas on ka „vaimse tervise“ lood sellest, kuidas vabasurma on lahkunud oivik, nagu ka ühest perest poegade seeria-enesetapud.[1] Üks samasugune paar on ka mu enda patsiendi perekonnas. Alkoholismi, narkomaaniaid ja osa skisofreeniaid sildistatakse avalikes mõttevahetustes haigusteks, psüühika muud iseärasused enesetapuni välja jäetakse häireteks. Sellised on nüüdsed tavad ja kombed. Seal, kus tuleb jutuks enesetapukatse, eneselõikumine, mõnuainetega enese sandistamine, käändub jutt kähku vaimse tervise mõiste alla.
Kuid WHO tervisemõistesse tehti 1986. aasta Ottawa hartaga oluline muudatus, mille lugemiseni Eesti seadusandja ja palju arste ei ole veel jõudnud: „… tervis ei ole seisund, vaid positiivne väärtusmõiste, millega rõhutatakse nii sotsiaalseid ja personaalseid ressursse kui ka füüsilisi võimeid“. Sellega asetati õigele kohale WHO 1949. aasta uid tervisest kui „täieliku füüsilise, vaimse ja sotsiaalse heaolu seisundist“.
Ei Eesti laiatarbepraktika tervisemõiste ega WHO peenem tervisemõiste aita ühtegi kannatajat Eestis lähemale valikule, kas tema häda kuulub perearsti, psühhiaatri, psühholoogi, kliinilise psühholoogi või vaimse tervise õe pädevusvälja. Selle valiku alune teadmine peab võrsuma mingist muust juurest. Millisest? Sest kui on tegemist haigusega, siis on see arsti asi. Kui aga psüühikahäirega, mille põhjustavad „elamise raskused“ ja „eluprobleemid“, siis nende lahendamine ei ole arsti asi. Nendega mindagu psühholoogi või preestri jutule. Sellesarnase idee süstis avalikkusse juba kuuekümnendail aastail antipsühhiaatriline teoretiseerimine.
Mina ei sihi käesoleva kirjutisega „vaimset tervist“ kui sellist ega lahenda noorukite enesetappe. Katsun kirjeldada Eesti psühhiaatria ühte hästi suurt „turvaauku“, mille täis heegeldamine aitaks heita valgust paljudele eneselõikumistele ja osale noorukiea suitsiididest. Selle lünga märkamine aitaks ka interpreteerida viimaste aastate buumi aktiivsus- ja tähelepanuhäirete diagnoosimises täiskasvanutel ning nendele odava hinna eest toimelt amfetamiinisarnaste rohtude võimaldamises.
Iga arst ja vaimselt edasipüüdlik saab aru, et sõna „bipolaarne“ tähendab tõlkes kahepooluseline. Ta teab ka, mida tähistab meditsiini oskussõna bipolaarne. Enamasti kannab see teadmine eneses mõningast viga. Nimelt on bipolaarse kohta loetud, et see on sama, mis maniakaal-depressiivne psühhoos, millist nimetust pruugiti enne uut iseseisvusaega. Pole aga loetud küllaldaselt teadmaks, et maniakaal-depressiivsega ühtiva nimi on bipolaar-I häire, ja ühtivat on neis vaid üks (kuigi suurem) osa.
Dr Peeter Jaanson kirjutas juba 2009. aastal: „Üldrahvastikus hinnatakse… II tüüpi bipolaarse häire levimuseks 0,2–5,0%.“[2] Ingliskeelse Vikipeedia artikli „Bipolar II“ peatükk „Epidemiology“ teatab: „Ameerika Ühendriikides leiti BP-II hinnanguline eluaegne levimus 1,1%, 12 kuu levimus 0,8%.“
Seitsmel viimasel aastal, mis langevad kokku minu tööaastatega ambulatoorses psühhiaatrias, olen kohanud viit tuhandet mõne varasema psühhiaatri poolt diagnoositud isikut. Mu vastuvõttu on nende aastatega jõudnud üksainus teise psühhiaatri poolt antud bipolaar-II diagnoosiga patsient (kelle esmadiagnoosija olin olnud kaheksa aasta eest ma ise).
Oletagem, et bipolaar-II õige suhtarv Eesti elanikkonnast (mis 01.01.2025 oli 1 369 995 inimest) on 0,2%. Sel juhul peab meil leiduma selle häire kandjaid 2 739. Kui poolgi sellest rahvast ära diagnoosida, siis jagub igale psühhiaatrile vähemalt neli sellist aastas. Kui suhtarv on aga 1,1% nagu USA-s, siis võiks Eestis leiduda 15 069 bipolaar-IIga indiviidi!
Eestlasi ülejala ameeriklasteks teisendada ei saa. Suurt osa bipolaar-II esindajaid võib vaadelda kui üht bioloogilise normi varianti (nagu väga kõhnu või väga tüsedaid, kes ei ole haiguslikult kõhnad või haiguslikult tüsedad). Kuid leida üles või tunda ära need, kellele medikamentide ravi ära kulub või aegajalt ära kulub – see on küll tähtis. Selliseid on vähem kui üks sajast ning mitte igaüks neist ei vaja selle häire diagnoosi.
Kui kõik need, kes aeg-ajalt ise vaeveldes ja aeg-ajalt või ka püsivalt lähedastele vaeva ja muret valmistades oma seisukorra kes paremini, kes halvemini läbi häda ära kannatavad, kohase katusdiagnoosi alla viidaks, oleks kogu Eesti parem paik. Ka 0,5% rahvast ehk 7000 on ikkagi hiigelsuur „kadunud hõim“. Need 7000 on siiani lahustatud depressioonide, ärevushäirete, isiksusehäirete, „läbipõlemise“ ja aktiivsushäirete diagnooside nominaalsete kandjate ja nende häirete ravi saajate hulkadesse. Sellest poleks lugu, kui nimetatud häirete ja bipolaarhäirete ravimid langeksid ühte. Kuid ravimite poolest pole bipolaarhäired suguluses mitte depressioonide-läbipõlemistega, vaid epilepsiarohtude valikutega. Kas on võimalik need patsiendid muude häirete diagnooside hulgast välja õngitseda? Küllap on. Aga kätte saab neist vähemuse.
Küllap esineb ka vastupidist – et unipolaarne depressiivne või aktiivsushäireline patsient on diagnoositud bipolaarsete klassi. Eks olen teinud seda minagi. Et paremini vastata Eesti tavale bipolaar-II esmatutvumisel mitte diagnoosida, jätan ka ise nõrkade bipolaarsustunnustega patsiendid esialgu selle diagnoosi alt välja, asetades nad suurema diagnostilise selguse saamiseni, milleks kulub poolteist-kaks aastat sihipärast vaatlemist, kas depressiooniga ärevuse kategooriaisse või nimetades nad ajutiselt tsüklotüümseiks.
Mu õpetaja väljendas erakirjas mulle oma kreedo: „Oluline on ära tunda bipolaarsust, et raviga mitte süvendada meeleolu suuremaid „väljalööke“ või faaside vahetumise sagenemist või segatüüpi seisundite kujunemist, mis raskemini alluvad korrektsioonile.“
Kui amfetamiini „kerge sugulane“ metüülfenidaat on välja kirjutatud ATH eeldusel ja avaldab soodsat mõju ka bipolaar-II häire esindajale, siis saab selle taga peituda rohkem kui üks põhjus. Üks ravim võib olla tõhus mitme erinimelise, eri tekkelooga häire ravis. Et bipolaar-II häire hüpomaaniafaasi („mu ajul puudub stopp-nupp!“) tunnused tihtilugu langevad ühte mõnede ATH tunnustega ka testis, siis pole imestada, kui ühe häire sümptomite korrigeerimiseks leitud või leiutatud ravim ka teise häire sümptomeid korrigeerib. Olukordi, mille puhul amfetamiini või kanepi tarvitaja end mõnda aega endisest olekust hulga paremini tunneb, ma kokku lugeda ei suuda.
Mu patsientidel on olnud kõrgelt hinnatud psühholooge, kes juhatavad enda jaoks keerulisi, st ravivõtteile allumatuid patsiente diagnoosima aktiivsus- ja tähelepanuhäiret. Üks mu patsient võis pärast maaniaseisundi lõppemist enda kohta öelda: „Ma tantsisin ja mitte ainul põrandal. Tantsisin ka laua peal ja kui vaja siis ka laes!“ Ta suunati targa psühholoogi nõul ATH diagnoosi ja selle ravimit nõutama. Pole imestada, kui säärase isiku, eriti kui ta kannab endas bipolaar-I häiret, veenev võõrutamine tema ATH-ideest toob talle kaasa luululise veendumuse oma ATH-s. Toob selle, mille eest mu õpetaja hoiatas: „Oluline on ära tunda bipolaarsust, et raviga mitte süvendada meeleolu suuremaid „väljalööke“ …“ Bene diagnoscitur bene curatur. See maksiim on laiema tähendusega kui vaid ta toortõlge: hästi diagnoositud, hästi ravitud!
Bipolaar-II toomine õige diagnoosi alla on tähtis sellegi poolest, et olgugi inertsiga, toob see kaasa nende inimeste ravilise ümberhindamise ja paljudele ka ajutise paranemise. Bipolaar-II häire ei ole selline häire, et arst annab retsepti ja patsient saab terveks. Ravimid on selleks, et häire faas mööduks, ja kui see kordubki, siis pikima võimaliku vaheaja järel. Ükskõik mis põhjusel koostöövõimetute bipolaarpatsientidega ei tule ka targimal arsti midagi head välja. Koostöisuse nappimine võib olla selle häire osaks. Madal intellekt või jonnaka lapse kasvatamise eesmärgiga lapsepõlves sisse pekstud isiksusehäire … ja jällegi ei tule ravist head välja. Kestev eneseravi alkoholiga või mõnuainetega – ja põhjuslik ravi jällegi ei õnnestu.
Kuid igal juhul, kui on kasvõi 50:50 tõenäoline, et masendus, unetus, rahutus, ärevus, ärritus, keskendumatus ning mõtte virvarr on kahepooluselise meeleolulainetuse avaldused, on patt jätta katsetamata meeleolu stabilisaatori ehk epilepsiaravimi pikaajalisem toime.
Oxfordi psühhiaatriaõpik ütleb üliõpilastele: „Te ei suuda õppida ära kõiki antidepressante. Õppige mõned selgeks hästi.“ Väide ise on tõene ning järgnev instruktsioon mõttekas. Kuid tõele saab vastata ka väide: „Ma ei suuda selgeks õppida kõiki psühhiaatrilisi diagnoose. Olen hästi selgeks õppinud mõned.“
Kuid väide ravimite kohta ja väide diagnooside kohta erinevad oma moraalse kaalu poolest. Ravimeid lisandub igal aastal. Kui ravimit ise (veel) ei tunne, võin ma küsida kolleegilt või dr Google’ilt. „Rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon“ (ICD 10) jõudis Tartu Ülikooli 35 aastat tagasi. RHK 10 on lõplik. Seda on võimalik isegi pähe õppida. Ehkki asjad aeguvad, on selles ka kood F31.8, mis sisaldab osaliselt ka bipolaar-II häire. See, et psühhiaatrite selts, terviseamet, tervisekassa ja ka ravikvaliteedi ekspertkomisjon on minu esitletud lünga mitmes mõttes kahe silma vahele jätnud, on juba üks teine ja liialt erialane teema.
[1] Vt K. Jänes, Tütre kaotanud ema: olen nõus jagama oma kogemust lootuses, et ehk aitab see mõnda last päästa. Eesti Ekspress, 01.06.2022; K. Jänes, Teismelise tüdruku suitsiidisurm. Eesti Ekspress, 29.11.2023; A. Allikas-Parv, Sellest ei toibu mitte kunagi!. Eesti Naine, 29.08.2025.
[2] P. Jaanson, Bipolaarse häire diagnostika ja ravi. Eesti Arst, 2009, kd 88, nr 3, lk 188−202.
